غربالگری ناهنجاری جنین

آزمایشات غربالگری جنین به منظور تعیین ریسک یا خطر ابتلا به سندرم داون ( تریزومی ۲۱ ) سندرم ادوارد ( تریزومی ۱۸ ) ، سندرم پاتو ( تریزومی ۱۳ ) ، نقص لوله عصبی باز ( NTD)، سندرم SLOS و مسمومیت حاملگی ( Per-eclampsia ) انجام میشود که بطور کلی به ۴ گروه که به شرح زیر است تقسیم میشوند :

1. سه ماهه اول بارداری ( Double Marker )
2. سه ماهه دوم بارداری ( Quadruple Marker )
3. آزمایشات جامع و ترکیبی ( Integrated, Sequential,Contingent Prental Screening )
4. روش های غربالگری جدید ( Cell free DNA )

این آزمایشات ۸۰ تا ۹۵ درصد صحت دارند و دلیل بر سالم بودن و یا بیمار بودن قطعی جنین نیست. برای تایید نهایی از روش هایی مانند نمونه برداری از پرزهای جنینی ، آنالیز مایع آمنیوتیک مادر و … استفاده میشود . در این آزمایشات سن مادر تاثیر بسیاری دارد.

۱- آزمایشات غربالگری سه ماهه اول بارداری ( Double Marker ) :

آین آزمایشات از ۱۱ هفته تا ۱۳ هفته و ۶ روز قابل انجام است که بهترین زمان انجام آزمایش هفته ۱۲ میباشد. دو فاکتور سرمی در این آزمایش مورد بررسی قرار میگیرد که شامل Papp-A و Free BHCG است ، بطوریکه اگر سطح سرمی Papp-A پایین و سطح سرمی Free BHCG بالا رود احتمال خطر ابتلا به سندرم داون برای جنین بالا میرود و اگر سطح سرمی هر دو فاکتور پایین رود احتمال خطر ابتلا به تریزومی ۱۸/۱۳ برای جنین بالا میرود. علاوه بر بررسی سطح سرمی دو فاکتور گفته شده ، مقدار NT ( تجمع مایع در پشت گردن جنین  ) و حضور یا نبودن NB ( استخوان بینی) در نتیجه آزمایش موثر است. بطوریکه برای NT بالاتر از ۳٫۵ میلیمتر ترجیحا در هفته ۱۵ بارداری باید آزمایش آمنیوسنتز انجام شود. مقدار نرمال NT تا ۲٫۵mm است و NT  بین ۲٫۵-۳٫۵ mm احتمال خطر ابتلا به سندرم داون و دیگر ناهنجاری ها را افزایش می دهد. استخوان بینی اگر دیده نشود و یا گزارش نشود ریسک مربوط به سندرم داون افزایش میابد. در این آزمایش نقص لوله عصبی باز، مورد بررسی قرار نمیگیرد . ترجیحا بهتر است سونوگرافی به  روز یا با اختلاف زمان ۴۸ ساعته تا لحظه  نمونه گیری خون باشد. بر اساس این تست بیماران در دو گروه قرار میگیرند که به شرح زیر است :

بیماران با ریسک بالا :

ریسک در این گروه از CUTOFF = 1:250 بالاتر است و نتیجه غربالگری مثبت میشود و باید آزمایش آمنیوسنتز انجام شود

بیماران با ریسک پایین :

ریسک در این گروه از CUTOFF = 1:250 پایینتر است و نتیجه غربالگری منفی میشود  . به این بیماران گفته میشود که بارداری آنها مشکلی ندارد اما بنا بر صلاحدید پزشک تست AFP برای تعیین NTD در هفته ۱۵ بارداری و یا سونوگرافی هفته ۱۸ درخواست میشود.

*  غربالگری نقص لوله عصبی باز از هفته ۱۵ به بعد با اندازه گیری مقدار آلفافتوپروتئین ( AFP MoM ) امکان پذیر میباشد.

۲- آزمایشات غربالگری سه ماهه دوم بارداری ( Quadruple Marker ) :

این آزمایشات از هفته ۱۴ تا ۲۱ هفته و ۶ روز قابل انجام است اما چون در هفته ۱۴ ، غربالگری NTD ( نقص لوله عصبی باز ) امکان پذیر نیست ، توصیه میشود که بعد از هفته ۱۵ مراجعه نمایند. بهترین زمان بین هفته ۱۵ تا ۱۶ هفته و ۶ روز است . این آزمایش به دو زیر گروه که شامل آزمایشات Triple و Quadruple است ، تقسیم میشود. در Triple marker سطح سرمی AFP  ، T.BHCG و UE3 و در Quadruple Marker علاوه بر سه فاکتور در Triple سطح سرمی Inhibin A اندازه گیری میشود.که تست Quadruple Marker برای غربالگری ناهنجاریهای جنینی حساسیت بالاتری نسبت به Triple دارد. در این آزمایش نیازی به سونوگرافی به روز ندارد چون فقط سن جنین برای ما مطرح است. علاوه بر تشخیص سندرم داون و تریزومی ۱۸ ، احتمال ابتلا به نقص لوله عصبی باز ( NTD ) و مسمومیت حاملگی نیز مشخص میشود. اگر سطح سرمی T.BHCG و Inhibin A بالا رود و سطح سرمی AFP و UE3 پایین بیاید احتمال ابتلا به سندرم داون در جنین بالا میرود. اگر میزان AFP افزایش یابد احتمال ابتلا به نقص لوله عصبی باز در جنین افزایش میابد. لازم به ذکر است احتمال وجود مسمومیت حاملگی بیشتر به فشار خون بالا و دفع پروتئین در ادرار بستگی دارد تا به بالا رفتن سطح سرمی T.BHCG و یا ریسک مثبت آزمایش غربالگری. اگر سطح تمامی فاکتورها پایین باشد احتمال ابتلا به تریزومی ۱۸ در جنین بالا میرود. بر اساس این تست بیماران در دو گروه قرار میگیرند که به شرح زیر است :

بیماران با ریسک بالا :

ریسک در این گروه از CUTOFF = 1:250 بالاتر است و نتیجه غربالگری مثبت میشود و باید آزمایش آمنیوسنتز انجام شود

بیماران با ریسک پایین :

ریسک در این گروه از CUTOFF = 1:250 پایینتر است و نتیجه غربالگری منفی میشود .

۳- آزمایشات غربالگری جامع و ترکیبی :

Integrated Prental Screening

Sequential Parental Screening

Contingen Parental Screening

تست کانتینجنت ( Contingent Parental Screening ) :

در این تست اطلاعات مربوط به هر دو غربالگری ( سه ماهه اول و سه ماهه دوم ) با هم مورد بررسی قرار میگیرد. نرخ تشخیص این تست در بهترین شرایط ۹۵ درصد است و باعث کاهش مثبت کاذب میشود. بر اساس این تست بیماران در سه گروه تقسیم میشود که به شرح زیر است :

بیماران با ریسک بالا :

ریسک این گروه از CUTOFF = 1:100 بالاتر است. نتیجه غربالگری مثبت میشود و باید ازمایش آمنیوسنتز انجام شود.

بیماران با ریسک پایین :

ریسک این گروه از CUTOFF = 1:1500 پایین تر است . نتیجه غربالگری منفی میشود . به این بیماران گفته میشود که بارداری آنها مشکلی ندارد اما بنا بر صلاحدید پزشک تست AFP برای تعیین NTD در هفته ۱۵ بارداری و یا سونوگرافی هفته ۱۸ درخواست میشود.

بیماران با ریسک متوسط :

ریسک این گروه ما بین CUTOFF = 1:100 – ۱:۱۵۰۰ است و نتیجه غربالگری مشکوک می شود. به این بیماران توصیه میشود که منتظر بمانند و در هفته ۱۵ تا ۱۸ بارداری برای آزمایش غربالگری سه ماهه دوم به آزمایشگاه مراجعه کنند.

۵- روش های غربالگری جدید ( Cell free DNA ) :

اصول این آزمایش بر پایه اندازه گیری DNA آزاد در پلاسمای مادر است که از سلول های جفت آزاد میشود. نیمه عمر این DNA بسیار کوتاه بوده و کمتر از ۲ ساعت میباشد و بلافاصله بعد از تولد از خون مادر محو میگردد . بنابراین بادراری های قبلی اختلالی در نتیجه تست ندارد. نرخ تشخیص این تست بیشتر از ۹۹ درصد است. مزیتی که این تست نسبت به دیگرتست ها دارد این است که در هفته ۱۰ بارداری قابل انجام است.

 

عوامل موثر در غربالگری ناهنجاریهای جنین و تعیین ریسک خطر :

سن مادر :

با افزایش سن مادر ، خطر وقوع سندرم داون افزایش میابد . به طوریکه مادران بالای ۳۵ سال مستقیما برای ازمایش آمنیوسنتز به مراکز مربوطه ارجاع داده میشود.

سن جنین :

محاسبه دقیق سن جنین به دلیل آنکه سطح مارکرها با افزایش سن جنین تغییر میکند بسیار مهم است. بر اساس تاریخ اخرین روز قاعدگی میتوان سن جنین را  تعیین کرد که زیاد دقیق نیست. در سونوگرافی سن جنین بر اساس CRL در سه ماهه اول و BPD ، AC ، FL و HC در سه ماهه دوم گزارش میشود.

وزن مادر :

رابطه معکوسی بین وزن مادر با سطح مارکرهای سرمی وجو دارد. به طوریکه هر چقدر وزن مادر بیشتر باشد مقدار AFP سرم کاهش میابد.

دیابت وابسته به انسولین :

در مادرانی که مبتلا به دیابت هستند و حداکثر ۲ ماه انسولین مصرف می کنند ، سطح سرمی AFP ، UE3 و Free BHG کاهش و سطح سرمی Papp-A افزایش میابد.

سیگاری بودن :

در مادرانی که به مدت ۲ ماه و بیشتر سیگار یا قلیان مصرف میکنند سطح سرمی Inhibin A و AFP افزایش و سطح سرمی Papp-A و UE3 کاهش میابد.

سابقه قبلی تریزومی ، NTD ، Per-eclampsia :

اگر مادری قبلا جنین مبتلا به تریزومی ۲۱ و یا NTD داشته باشد و یا خودش مبتلا به per-eclampsia باشد به دلیل لحاظ کردن این سابقه در گزارش غریالگری جنین فعلی ، ریسک مثبت میشود.

IVF ( لقاح خارج رحمی ) :

در این روش به دلیل بالا ماندن پروژسترون میزان BHCG افزایش و UE3 کاهش میابد.

حاملگی دوقولویی :

ریسک Pseudo برای سندرم داون در حاملگی های دوقلو استفاده میشود اما به اندازه ریسک یک قلویی قابل اعتماد نیست

 

در این مرکز ( آزمایشگاه تشخیص طبی بنیاد ژنتیک خراسان رضوی ) با بهره گیری از نسخه جدید نرم افزار استاندارد Benetech PRA با استفاده از آزمایشات غربالگری ترکیبی نرخ شناسایی غربالگری ناهنجاری های جنینی را افزایش و موارد مثبت کاذب را نسبت به نرم افزار های قبلی بطور قابل توجهی کاهش داده است. این نرم افزار دارای تاییدیه های CE و ISO میباشد . از قابلیت هایی که این نرم افزار را نسبت به نرم افزار های دیگر متمایز کرده است این است که بر اساس تست های جامع و ترکیبی ریسک ابتلا به ناهنجاری ها را تعیین میکند که این مزیت باعث میشود نرخ تشخیص از ۸۵ درصد به ۹۵ درصد برسد.  این نرم افزار هر ۲۰ روز بصورت خودکار به سرور اصلی متصل شده و  License  های جدید را دریافت میکند. تقریبا با هر بار شارژ مدین های نرم افزار به روز میشود و اگر نسخه جدید نرم افزار در دسترس قرار گیرد توسط خود شرکت پشتیبان ( آراد تجهیز آزما ) نرم افزار Upgrade میشود. از دیگر مزیت های این نرم افزار این است که با همان شارژ اولیه میتوان پنل تست ترکیبی را انتخاب کرد و لازم نیست برای استفاده از تست جامع شارژ جداگانه خریداری شود. در حالیکه در بقیه نرم افزارها برای استفاده از پنل تست جامع باید شارژ جداگانه خریداری شود.